Behandlungsvertrag

zwischen

Praxis für Ergotherapie Lisa Grunert, Bahnhofstraße 18, 07607 Eisenberg

und

Name Vorname

Straße Ort Telefon/Handy E-Mail

Kommunikation

Geburtsdatum Krankenkasse Diagnose

Im Rahmen der ergotherapeutischen Behandlung darf über folgende Medien Kontakt mit mir aufgenommen werden:

Telefonisch Postweg E-Mail Messenger (WhatsApp, etc.) page1image33804352

Zuzahlung

Generell ist die ergotherapeutische Behandlung eine gesetzliche Kassenleistung. Versicherte ab dem 18 Lebensjahr sind verpflichtet, einen Eigenanteil an die Krankenkassen abzuführen gemäß §32SGB V. Ihre Zuzahlung setzt sich zusammen aus 10% der Behandlungskosten zzgl. 10 Euro Verordnungspauschale je ärztlicher Heilmittelverordnung, sofern sie nicht von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind.

Zuzahlungsbefreiung liegt vor ja nein

Änderung Relevanter Versicherungsdaten

Ich erkläre mich bereit, im Falle von Änderungen meiner Personenbezogenen Daten, die für den Zweck der Behandlung relevant sind (z.B. Wechsel der Krankenkasse, Änderung der Wohnanschrift) die Praxis unverzüglich zu Informieren.

Schweigepflichtsentbindung

Die Praxis für Ergotherapie Lisa Grunert wird gegenüber folgenden Personen (z.B. vor- und weiterbehandelnden Ärzten, Institutionen, Angehörigen, gesetzlichen Betreuern…)

Von der Schweigepflicht entbunden: Name, Anschrift

Name, Anschrift

Foto- und Videoaufnahmen

Ich willige ein, dass im Rahmen der Behandlung Fotos und/oder Videos getätigt werden dürfen. Diese Aufnahmen werden ausschließlich von mir, zu diagnostischen und behandlungsoptimerenden Zwecken, verwendet.

Fotoaufnahmen Videoaufnahmen

Hinweise zu Terminabsagen und nicht wahrgenommen Terminen

Meine Praxis ist eine Bestell- / Terminpraxis, d.h. um für Sie unnötige Wartezeiten zu vermeiden, vereinbaren wir mit Ihnen individuelle, feste Behandlungstermine. Bei versäumten Terminen bzw. nicht mindestens 24 Std. vorher abgesagten Terminen haben wir keine Gelegenheit, die bereits fest reservierten Zeiten erneut zu vergeben.

Daher bitten ich meine Patienten ausdrücklich, Termine, die nicht wahrgenommen werden können, rechtzeitig – in der Regel24 Std. vor Behandlungsbeginn – abzusagen. Sollten Sie versäumen Ihre Termine abzusagen, bin ich gehalten, Ihnen die ausgefallenen Behandlungszeiten gemäß §611, Satz 3, SGB nach den Gültigen Behandlungsentgelten der gesetzlichen oder privaten Krankenkassen in Rechnung zu stellen (siehe auch §615, BGB).

Kosten bei versäumter Terminabsage können sie dem aktuellen Heilmittelkatalog der Krankenkassen entnehmen.

Therapeutische Hausaufgaben

Therapeutische Hausaufgaben intensivieren und unterstützen die Therapie. Sie stärken die Eigeninitiative und Selbstwirksamkeit. Auch ein Transfer zwischen Therapie und Alltag findet statt. Somit erfüllen therapeutische Hausaufgaben wichtige Funktionen und können den Therapieerfolg merklich fördern.

Datenverarbeitung

Ich willige in die Datenverarbeitung durch die Praxis für Ergotherapie Lisa Grunert ein, und kann die oben gemachten Einwilligungen jederzeit, mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Ort Datum UnterschriR PaSent bzw. gesetzlicher Vertreter

Der Unterzeichner hat je eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten.
E-Mail Ausdruck Patient möchte keine Ausfertigung

Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung

Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und der Praxis für Ergotherapie Lisa Grunert und die damit verbunden Pflichten zu erfüllen. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Art. 6 Abs. 1 S.1 lit. b) Art. 9 Abs. 2 lit f) und h) DSVGO in Verbindung mit §22 Absatz 1 Nr. 1 lit b) BDSG n.F.

Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigung, Krankenkassen, der Medizinische Dienst, Ärztekammer und privatärztliche Verrechnungsstellen sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.

Die Daten werden gelöscht, sobald sie für die vorgenannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten jedoch, solange wir gesetzlich dazu verpflichtet sind, beispielsweise aufgrund von Aufbewahrungspflichten oder Verjährungsfristen noch nicht potenzieller Rechtsansprüche.